調查組最終形成的事件通報認定，并未發現有過期批次疫苗入庫和接種，真實的原因是屬接種證登記錯誤。商洛接種機構的問題并非孤案。界面新聞發現，西安、榆林等多地又相繼爆出“過期疫苗”事件。多起“登記錯誤”，指向接種機構人員緊缺等深層次原因。
圖片來源：視覺中國一款疫苗檢測軟件讓陜西商洛數以百計年輕家長開始對疫苗安全性擔憂——按照這款查詢軟件顯示的信息，“疫苗接種事件晚于疫苗軟件查詢的有效期”。
隨著事件的持續發酵，國家衛健委調查組8月5日晚赴商洛調查。國務院總理批示商洛疫苗事件后，陜西成立了由一名省委常委、常務副省長為組長工作組，對此全面開展核查。
8月9日調查組最終形成的事件通報認定，并未發現有過期批次疫苗入庫和接種，真實的原因是屬接種證登記錯誤。
商洛接種機構的問題并非孤案。界面新聞發現，西安、榆林等多地又相繼爆出“過期疫苗”事件。多起“登記錯誤”，指向接種機構人員緊缺等諸多深層次原因。
商洛首爆疑似“過期疫苗”
商洛“疫苗事件”的爆發，源于一份被涂改的疫苗接種記錄。
一位朋友將阿里健康近期推出的疫苗查詢軟件“碼上放心”推薦給劉源（化名）時，他無意中將自己小孩接種疫苗批號鍵入軟件發現，批次疫苗的有效期在接種時間之前。“過期疫苗？”他頓時生疑。
已對疫苗安全有所忌憚的劉源，將其小孩所有接種疫苗的批號逐個查詢發現，2018年3月上旬接種的用于預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的“麻腮風聯合減毒活疫苗”（批號201601013），有效期為2017年7月14日。“比對接種2018年3月上旬的接種時間，超過保質期近半年。”他說。
他查詢的另外一支可同時預防百日咳、白喉和破傷風的百白破疫苗，批號為20150916，查詢顯示有效期為2017年9月16日，但是接種時間為2018年4月。
上述疫苗接種地點是商洛市婦幼保健院，于是8月3日下午，劉源帶著疫苗預防接種證（俗稱“疫苗本”）到此問詢。
商洛市婦幼醫院。攝影：李俊明商洛市婦幼保健院一名負責疫苗接種登記的工作人員對劉源說：“不是疫苗過期了，而是當時書寫疫苗本的接種時間與批號有誤。”這名工作人員還拿出了對應批次疫苗的出入庫記錄給劉源看。
之后，劉源小孩疫苗本的“接種記錄（二）”被這名工作人員涂改。劉源提供的疫苗本顯示，乙腦減毒活疫苗的疫苗批號被商洛市婦幼保健院這名工作人員涂改為“201512A134-1”；兩次接種A群流腦疫苗的接種時間均被涂改；而其中一支疫苗批號被圖改為“201702012-1”；麻腮風疫苗一欄除了疫苗批號被圖改為“201703024”，生產廠家也被涂改為“北京”。
商洛市婦幼保健院這名工作人員隨后寫了一張證明：“于（與）家長溝通，并看了一類疫苗領取出入庫原始本，經家長同意，改動。”
然而當晚，針對一篇在百度、天天快報上的帖子——《疫苗兇猛！陜西商洛發現多例兒童接種過期疫苗，人數還在增加》迅速在陜西傳開。幾個小時后，商洛市政府官網發布消息稱，商洛市成立了由食藥監局牽頭、公安等6個部門部門參與的調查組，對網民反映的問題進行調查。
商洛市委宣傳部一位不愿具名的工作人員對界面新聞記者稱：“官方8月5日凌晨2時發布的《商洛市關于網民反映兒童接種疫苗問題調查處置工作情況續報》遠不能打消家長的疑慮。”這份通報的核心內容是：網絡反映的乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗，現已確證為有效期內疫苗，調查中發現有接種疫苗批號信息登記錯誤現象。
在商洛一家酒店，一位商洛家長向界面新聞記者展示的兒童疫苗本接種記錄中，批號為“20141262”的甲肝解毒活疫苗接種時間為2018年3月29日，疫苗查詢軟件顯示，其有限期是2016年12月8日。“如果疫苗軟件查詢無誤，那意味著這支疫苗給我家孩子注射時已過期2年了。”
除此之外，另一位家長提供的疫苗本上登記中，2018年6月6日接種的一支批號為“201608027”的百白破疫苗，通過疫苗軟件查詢該疫苗相應批號，顯示的為“人用狂犬病疫苗”。“不知道誰能給我一個解釋。”他說。
8月6日，界面新聞記者在商洛當地家長展示的手機微信頁面上注意到，一個500人的商洛微信家長群里，至少有上百位家長稱，查詢發現孩子疑似打了過期疫苗。
另一個更早時候成立的超過300人的商洛家長群里，多數家長都稱，自家小孩注射的疫苗“接種期晚于軟件顯示的有效期”。
那是否阿里健康推出的“碼上放心”未能顯示準確的有效期？
對此，界面新聞記者以家長的身份，多次用不同的手機號碼電話咨詢阿里健康旗下“碼上放心”的客服，對方均稱，阿里健康與國內各大疫苗生產廠家建立了合作，“碼上放心”查詢出的生產日期均為廠家提供的生產日期。
界面新聞記者了解到，截至目前，還有為數不少的家長對疫苗的安全性表示擔憂。對此，疫苗專家陶黎納稱：“即便接種了過期疫苗，建議不要去補種。目前除了乙肝疫苗之外，其他疫苗還沒有好方法檢測是否產生了抗體。”
西安等地亦現疑似“過期疫苗”
隨著商洛疫苗事件的傳播，陜西更多地方陸續曝出類似“接種期晚于軟件顯示的有效期”的情況。
陜西省神木市一位家長告訴界面新聞，她的孩子注射了一支卡介疫苗，疫苗查詢軟件顯示該疫苗的有效期為2016年8月17日，但該疫苗的接種時間是在2016年9月4日。
西安的一名家長也遇到類似情形。她在西安市碑林區友誼社區衛生服務中心為孩子接種的一支甲肝疫苗，接種時間比疫苗查詢軟件顯示的有效期晚了50天。而更大面積的類似情況，發生在西安市長安區。
界面新聞收到數十份西安長安區家長提供的“接種期在軟件顯示的有效期之后”的疫苗注射情況，這些家長注射上述疫苗的地點都在西安長安強森社區醫院。
與發生在商洛的疫苗情況類似，數十名家長手中疫苗本上的疫苗“接種期在軟件顯示有效期之后”。
此外，記者獲取的在長安強森社區醫院接種的一例二類疫苗（屬收費疫苗）——五聯疫苗，也出現“軟件顯示接種時間在有效期之后”的情況。
對此，強森社區醫院隨即也做出解釋。界面新聞記者獲取的強森社區醫院的聲明稱：“強森接種點是郭杜衛生院下設機構，是‘義務接種點’”，“針對部分家長過期疫苗質疑，我們接待查證，屬于原接種醫生手誤造成。
強森社區醫院隸屬于陜西強森社區醫療集團股份有限公司，后者由6名法人股東持股。強森社區醫院官網信息顯示，“強森醫療是中國領先的社區醫療連鎖品牌，致力于打造國內首個家庭責任醫療組織。”其官網統計顯示，強森醫療目前在陜西布局了23家醫院，并在成都和重慶布局累計超過10家。
“登記錯誤”背后
2018年8月9日凌晨，陜西省商洛疫苗事件工作組發布了《關于網傳商洛市多例兒童接種疑似過期疫苗事件調查情況的通報》（以下簡稱《通報》）。《通報》稱，“核查12種疫苗71批次32616劑次，未發現有過期批次疫苗入庫現象和過期疫苗接種現象”。
對于為何出現疑似過期疫苗？這份《通報》稱，“百白破疫苗、麻腮風疫苗流腦A+C結合疫苗乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗等網絡反映的疫苗問題，系接種證登記錯誤所致”。
商洛市食藥監局辦公室主任李丹宏告訴界面新聞記者：“商洛市接種的一類疫苗共18種。疫苗從陜西省采購回后，商洛按各縣計劃分發到縣一級，然后至轄區衛生院，最后到接種點，商洛市婦保院也是商州城區的接種點。從省上采購的疫苗都在疾控中心，疫苗采購實行封閉運行，由疾控中心一個單位運作。”
攝影：李俊明商洛市疾控中心一位不愿具名負責人則道出了疫苗管理的混亂，他對界面新聞記者稱：“商洛市疾控中心下發到區縣的出庫記錄，登記得非常詳細，但’商洛疫苗事件’曝出后，我們調查發現，每次疾控中心給接種點發疫苗時，他們只是照單抄寫批號。”
而商洛市委一位內部人員給界面新聞記者舉例：“比如陜西省給了商洛市某個批次的疫苗兩千支，結果我們統計發現這個批次有五、六千支。這是因為新的批次到了，但接種人員填寫的還是上一批次的批號，實際上上一批次早就打完了。”
《通報》的結果也對上述人員的說法予以了佐證。《通報》對“疑似175支乙腦減毒活疫苗過期出庫問題”額調查結果是，將不同批次的疫苗以簡單同上符號“、、”予以登記，形成了175支201512A134-1批號疫苗的出庫記錄，導致在出入庫登記記錄中顯示將過期疫苗發放至接種門診。
商洛市與疫苗接種監管相關單位的工作人員，都把這種“登記錯誤”歸因于人員緊缺。
在2017年出臺的《陜西省疫苗流通和預防接種管理實施辦法》（陜政辦發〔2017〕14號）規定，“接種單位應具有經過縣級衛生計生行政部門組織的預防接種專業培訓并考核合格的執業醫師、執業助理醫師、執業護士或者鄉村醫生。”
商洛市委上述內部人員告訴界面新聞記者：“商洛市有1108個村子，截止本次商洛疫苗事件發時，接種工作人員僅有1325個。”
陜西省商洛疫苗事件工作組的《通報》也提及商洛疫苗接種“人員不足，工作量大，對接種人員教育、培訓不到位”等問題。
界面新聞記者查詢發現，《陜西省疫苗流通和預防接種管理實施辦法》明確提及“陜西省人民政府食品藥品監管部門會同衛生計生行政部門，建立全省疫苗追溯信息系統，加強疫苗生產、流通和使用全過程追溯管理。”并“如實記錄疫苗的流通、使用信息等，實現疫苗最小包裝單位的生產、儲存、運輸、使用全過程可追溯。
而在陜西疫苗生產到接種中，相關監督責任非常明晰：
縣級以上人民政府衛生計生行政部門“記錄疫苗的品種、生產企業、最小包裝單位的識別信息、有效期、接種時間、接種人員、受種者等內容，同時錄入預防接種信息管理系統。接種記錄保存時間按照國家規定執行。”
省級、市級和縣級疾病預防控制機構“應將疫苗接種數據，并逐級報送至國家免疫規劃信息管理系統。”
食品藥品監管部門“應當依照藥品管理的有關法律法規，對疫苗在儲存、運輸、供應、銷售、分發和使用等環節中的質量進行監督檢查，并將檢查結果及時向同級衛生計生行政主管部門通報。”
但本次由于國家衛健衛督辦出臺的《通報》稱商洛市疫苗管理中，疫苗出入庫管理登記不規范，三個接種點均存在入庫疫苗批次混登現象，未嚴格執行一苗一批次一登記“日清月結”的規定。
另外，接種流程也不規范。《通報》稱三個接種點均未按照“先接種，后上證上卡”的流程操作。為圖省事，自行制作疫苗批次卡，不及時更新，造成信息登記錯誤。此外，接種門診的布局均不合理，空間狹小，人員不足，工作量大，預防接種管理信息化程度低。
《通報》還提出商洛對接種人員教育、培訓不到位，存在隨意登記疫苗的批號、擅自變換操作流程的現，監督不到位等原因。并嚴肅追究商洛市政府責任，責成商洛市政府向省政府作出深刻書面檢查。
