12月27日上午，西安市醫(yī)療保障局局長張軍在西安市政府新聞辦舉行的醫(yī)療保障改革創(chuàng)新工作新聞發(fā)布會上宣布，“2020年1月1日，西安市將正式實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民將不再受城鄉(xiāng)身份的限制，670余萬城鄉(xiāng)參保居民將實現(xiàn)城鄉(xiāng)待遇統(tǒng)一。同時，西安市將全面實施生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并。”
西安醫(yī)保參保率達到95%以上
張軍介紹說，經(jīng)過近20年的改革發(fā)展，西安已經(jīng)構建起以基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底的“三重醫(yī)療保障”制度體系，總體保障水平在全國同類城市中位于前列，到2019年11月底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保344.29萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保248.15萬人，新農(nóng)合參保435.31萬人，三項基本醫(yī)療保障制度共覆蓋城鄉(xiāng)居民1027.75萬人，醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。
今年藥品集中采購和使用試點節(jié)省醫(yī)藥費2.59億元
據(jù)介紹，2019年，西安醫(yī)保部門落實國家組織藥品集中采購和使用試點（簡稱“4+7試點”），25種中選藥品平均降價52%，最高降價96%。據(jù)測算，預計西安市全年將節(jié)省醫(yī)藥費用2.59億元。開展了國家按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，大力推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，新增按病種付費55種，達到175種；新增按床日付費7種，新增日間手術付費6種，提升了醫(yī)保付費的價值和效益。
全市建檔立卡貧困人口100%納入醫(yī)療保障
同時，加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管，到今年11月底，全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點藥店檢查覆蓋率100%，追回醫(yī)保基金合計1447.88萬元。開展了全國一體化醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設，推動人社、衛(wèi)健、民政3個部門的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助系統(tǒng)合為一體，力爭今年內完成初步設計，明年底與陜西省并網(wǎng)運行。全市建檔立卡貧困人口100%納入醫(yī)療保障，貧困人口住院合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例不低于80%。
進一步完善大病保險政策，2019年西安市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準達到70元，較2018年增加15元；首段報銷比例由50%提高至60%，調整貧困人口大病保險起付線為5000元。截至今年12月10日，西安市城鄉(xiāng)居民大病保險共賠付88012人次，賠付總資金35758.33萬元。同時，還積極將國家談判的17種抗癌藥納入醫(yī)保支付，有效減輕了大病患者就醫(yī)負擔。對特困供養(yǎng)人員參保參合個人繳費部分給予220元全額資助；對未納入建檔立卡范圍的最低生活保障對象，參保參合個人繳費部分給予190元定額資助。到今年11月底，西安市共實施醫(yī)療救助91243人次，救助金額7543.28萬元。2019年調整西安市職工基本醫(yī)療保險、生育保險繳費基數(shù)，為西安市參保企業(yè)減負7.81億元，參保個人減負2.23億元。
670萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后將實現(xiàn)“三統(tǒng)一”
張軍介紹，西安市積極推動城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合兩項醫(yī)保制度合二為一，2020年1月1日起全市670萬城鄉(xiāng)參保居民將實現(xiàn)城鄉(xiāng)待遇統(tǒng)一。他說，合并后其主要變化可以概括為“三統(tǒng)一、三完善、兩提升、一延續(xù)”。
即：統(tǒng)一了保障水平，按照中央、陜西省規(guī)定，堅持城鄉(xiāng)一體，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。
統(tǒng)一了門診慢特病政策，統(tǒng)一后的門診慢特病保障病種達到50種，合規(guī)費用均可納入支付范圍。
統(tǒng)一了參保籌資標準和繳費途徑，個人繳費250元，財政補助不低于520元，個人參保由稅務部門統(tǒng)一征收。
完善了門診保障政策，統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌不再設置起付線，推行按人頭付費，落實“兩病”患者門診用藥保障，參保群眾可自由選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。
完善了技術轉診優(yōu)惠支付政策，通過降低住院起付線的優(yōu)惠支付政策，鼓勵參保居民分級診療。
完善多層次保障體系。從基金中拿出每人不低于70元同步參加城鄉(xiāng)居民大病保險，拿出30元支付家庭醫(yī)生簽約服務。
提升了統(tǒng)籌層次，基金統(tǒng)一實行市級統(tǒng)籌，增強了抗風險能力。
提升了經(jīng)辦服務質效，新成立市醫(yī)保中心，整合改造信息系統(tǒng)，優(yōu)化服務流程。
同時，延續(xù)了中央、省、市醫(yī)保扶貧政策，特困供養(yǎng)、貧困重度殘疾人、最低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口4類特殊人群的參保個人繳費財政全額或定額資助，貧困人口全部納入“三重醫(yī)療保障”。繼續(xù)落實醫(yī)保扶貧傾斜支付政策。
職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并受益人群擴大
張軍介紹，經(jīng)西安市政府批準，西安市職工基本醫(yī)療保險和生育保險2020年1月1日起合并實施。“兩險”合并后，參加基本醫(yī)療保險的職工同步參加生育保險，生育保險受益人群進一步擴大；基金池子由兩個并為一個，共濟能力和抗風險能力進一步增強；“兩險”統(tǒng)一征繳，參保單位事務性負擔進一步減輕，參保人員享受生育保險待遇直接掛賬結算，群眾享受醫(yī)保權益更加方便。
據(jù)介紹，“兩險”合并后主要帶來“三個變化”：首先調整了報銷方式。生育住院費用由限額報銷方式，調整為按職工基本醫(yī)療保險住院支付比例報銷；二是擴大了保障范圍。將原符合中央、省生育政策的未列入生育保險支付項目，但符合基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍內的住院醫(yī)療費用，納入待遇享受范圍，解決了原來女職工懷孕期間出現(xiàn)其他疾病而終止妊娠（如懷孕期間做膽囊摘除術終止妊娠），產(chǎn)生的費用醫(yī)療保險和生育保險均不能報銷的問題；三是將參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用（不含生育津貼）直接納入了生育待遇享受人群，解決了靈活就業(yè)人員一直以來不能參加生育保險、生育費用不能報銷的難題。
西安市醫(yī)療保障局副局長王曉東在回答記者提問時表示，上述兩項保險合并，不是取消了生育保險，生育保險依然是“保留險種”，合并后將在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目，待遇方面仍然包括生育醫(yī)療費用和生育津貼這兩個項目，生育保險不存在取消的問題，沒有取消。
1月1日起西安醫(yī)保按病種付費 總數(shù)達到175種
張軍介紹，除上述兩項重大改革外，2020年深化醫(yī)保支付方式改革，1月1日起主要變化：擴大按病種付費病種。新增和調整按病種付費病種55種，調整后西安市按病種付費病種總數(shù)達到175種。通過大幅增加按病種付費病種，并合理確定相應結算標準，推進醫(yī)保支付方式更加精細化。
擴大日間手術范圍 讓患者就醫(yī)少花錢
同時，擴大日間手術范圍。將老年性白內障、斜視、腹股溝斜疝等6個病種納入日間手術按病種付費范圍，可有效提高醫(yī)院住院周轉率，減少患者住院天數(shù)，從而減輕參保患者的醫(yī)療負擔，提升醫(yī)保基金使用效率。王曉東以老年性白內障舉例：在開展日間手術以前，因為該疾病是非急診手術，因為大醫(yī)院床位緊張，所以參保患者常常要等待有住院床位后才能住院接受手術，有時需要等待2周左右才能住院；納入日間手術按病種付費范圍后，患者接受手術時間大幅縮短，一般情況下，第一天門診就醫(yī)，第二天完成術前檢查和手術評估，最快第三天即可手術，也就是說手術等待時間平均可縮短至3天左右。這不僅大大方便了參保患者，節(jié)約了患者的寶貴時間，同時因為治療周期的縮短，也在一定程度上減輕了參保患者和醫(yī)保基金的支出。
同時，西安市建立按床日付費方式。將精神分裂癥等7種需長期住院治療的病種實行按床日付費，可有效減少既往定點醫(yī)療機構因為控費壓力等原因，將患者來回轉院治療、或推諉患者現(xiàn)象的問題，保障患者得到持續(xù)的、更為充分和合理的治療。
推進藥品集中采購 進一步減輕醫(yī)療負擔
張軍介紹， 2020年西安市將深入推進藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購，進一步減輕群眾醫(yī)藥負擔，明年將繼續(xù)平穩(wěn)推進國家組織藥品集中采購和使用試點；積極落實國家組織藥品集中帶量采購擴品種工作要求，做好下一采購周期中選品種確定和集中采購相關工作，確保西安市群眾切實享受到改革試點紅利。同時開展高值醫(yī)用耗材治理，推動高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，進一步減輕群眾負擔。
同時，扎實抓好打擊欺詐騙保和國家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點，群眾的“救命錢”將更加安全。
這些努力將是醫(yī)改未來發(fā)展的方向
張軍說，今后，西安市將聚焦群眾看病貴等痛點、難點、堵點、盲點問題，積極探索構建“價值醫(yī)保”體系，以5項改革創(chuàng)新為抓手，健全5項機制，重點是推動醫(yī)保待遇政策改革，建立公平適度的待遇保障機制；推動醫(yī)保支付方式改革，建立管用高效的醫(yī)保支付機制；推動藥品和高值醫(yī)用耗材招采改革，建立協(xié)同規(guī)范的醫(yī)藥采購機制；推動國家基金監(jiān)管方式創(chuàng)新改革，建立嚴密有力的基金監(jiān)管機制；推動經(jīng)辦標準化信息化改革，建立穩(wěn)健便捷的運行服務機制。
文/圖 本報記者 張彥剛
